I. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
ü Mata merah
ü Kabur mendadak
ü Nyeri
ü Mata sangat gatal
ü Penglihatan dobel
ü Kesulitan membaca
ü Buta senja
ü Kelopak mata atas menutup
ü Tidak bisa menutup mata
ü Melihat seperti benda beterbangan
ü Mata serasa mengganjal
ü Benjolan di kelopak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
ü Sejak kapan keluhan muncul
ü Sifat keluhan: menetap, hilang timbul, membaik/memburuk dengan apa.
ü Sudah berobat? Kemana, diberi apa, membaik/menetap/memburuk?
c. Riwayat Penyakit Dahulu
ü Operasi mata
ü Trauma mata
ü Infeksi mata
ü Konsumsi obat-obatan, dll.
d. Riwayat Penyakit lain-lain
ü Diabetes mellitus
ü Hipertensi
ü Alergi
e. Kesimpulan Anamnesis
ü Tulis kesimpulan secara ringkas dan lengkap sehingga dari kesimpulan dapat mengarah ke diagnosis
f. Kesan Umum: Kesakitan, penglihatan sangat rendah, menderita, dll.
II. STATUS GENERALIS
a. Keadaan Umum: baik, lemah, dll
b. Kesadaran: Compos mentis, kesadaran menurun, dll.
c. Tanda Vital: Tekanan darah, Nadi, Respirasi, Suhu.
III. STATUS OFTALMOLOGIS OD & OS
a. Pemeriksaan Subyektif
ü Visus: gunakan kartu snellen dalam jarak 6 meter, jika tidak bisa gunakan hitungan jari/Finger counting(FC, 1/60), lambaian tangan/hand movement(HM, 1/300), atau dengan cahaya(light perception/LP, 1/~), NLP(no light perception, visus nol, buta total). Persepsi warna dan proyeksi sinar. Pada anak-anak perhatikan S(steady), C(central), M(movement).
b. Pemeriksaan Obyektif
ü Supersilium: Hitam, beruban, rapat, renggang, rontok, dll. Bertemu antara kanan dan kiri pada glabella disebut sinofris.
ü Palpebra: normal, edema, hematom, spasme, ptosis, simblefaron. Ankiloblefaron, blefarokalasis, lesi-lesi lain.
§ Khalazion, hordeolum internum, hordeolum eksternum, ukuran, letak, nyeri tekan, dll.
§ Tepi palpebra: blepharitis, koloboma, trikiasis, distikiasis, entropiom, ektropion, retraksi dll.
§ Celah palpebra: normal, lebih besar(eksoftalmos, proptosis, retraksi palpebra), lebih sempit(ptosis, blefarospasmus, dll).
ü Apparatus Lakrimalis:
§ Glandula lakrimalis: membesar, radang, nyeri tekan.
§ Pungtum dan kanalikulus lakrimalis: normal, menonjol, merah, sekret, tertutup.
§ Sakus lakrimalis: normal, bengkak, merah, nyeri tekan, uji regurgitasi keluar apa(pus, darah, sekret)
§ Duktus nasolakrimalis: normal, tersumbat(ada gejala nrocos atau epifora).
ü Bola mata:
§ Ukuran: normal, mikroftalmos, makroftalmos, buftalmos atau hidroftalmos, anoftalmos, krifoftalmos.
§ Posisi: sentral, sejajar, juling, menonjol(eksoftalmos, proptosis), enoftalmos.
§ Gerakan: bebas ke segala arah, bebas terbatas, terbatas ke arah mana.
ü Konjungtiva:
§ Konjungtiva bulbi: normal, injeksi konjungtiva(CI), injeksi perikornea(PCI/injeksi silier, bedanya?), pseudomembran, membran, kemosis, sekret(serus, mukus, seromukus, mukopurulen, fibrinous, sanguinous), perdarahan subkonjungtiva, melanosis, nevus, pterigium, pingeukulum, kista epidermid, simblefaron.
§ Konjungtiva palpebra: superior(tarsalis), inferior, normal, hiperemi
§ Konjungtiva forniks(hanya inferior): normal, hiperemis, edema, sekret, reaksi papiler, reaksi folikuler, lain-lain.
§ Plika semilunaris dan karunkula: normal, hiperemis, edema.
ü Kornea:
§ Ukuran: normal, diameter, mikrokornea, makrokornea, keratokonus, keratoglobus, kornea plana, stafiloma, edema, infiltrat, lipatan descement, robekan descement.
§ Kejernihan: jernih, keruh.
§ Permukaan: licin, kasar, kering.
§ Limbus: pterigium, pseudopterigium, arkus senilis, lain-lain.
§ Lokasi infiltrat: sentral,parasentral, midperifer, perifer.
§ Bentuk infiltrat/kelainan: punktata, numularis, geografik, dendritik, dll.
§ Ulkus: letak, luas, tepi ulkus.
§ Sikatrik: nebula, makula, laukoma, laukoma adheren, stafiloma.
§ Tes Placido : normal(konsentris kntinyu, batas tegas, jarak seimbang), abnormal misalnya terputus, bergetar, jarak tidak seimbang(sentral lebih rapat pada kornea plana, sentral lebih longgar pada keratokonus dan keratoglobus).
§ Uji fluoresin: positif, negatif.
§ Uji Schirmer: berapa mili meter pembasahan kertas Wathmann.
§ Keratik presipitat(KP)
ü Sklera:
§ Warna: normal putih, skleritis, episkleritis, menipis, stafiloma, sklera biru, nevus, dll.
ü KOA: sudut bilik mata depan dalam/dangkal, akuous jernih, flare dan sel, fibrin, hipopion, hifema.
ü Iris/Pupil: diameter, isokor atau anisokor, reaktivitas, refleks cahaya direk dan indirek, sinekia anterior perifer, sinekia posterior, atrofi iris, heterokromia, rubeosis iridis. Miosis, midriasis.
ü Lensa:
§ Ada: jernih, kekeruhan dan lokasi kekeruhan(nuklear, kortikal, subkapsularis anterior/posterior)
§ Ada: keruh tipis, keruh merata, kekeruhan sangat tebal, warna kekeruhan: putih, coklat, kekuningan.
§ Tidak ada: afakia, pseudofakos.
§ Kelainan letak: subluksasi(dislokasi), luksasi(anterior, posterior).
ü TIO: Normal, tinggi, rendah. Pemeriksaan: palpasi, aplanasi Goldmann, non kontak
ü Refleks Fundus: cemerlang, redup, gelap(negatif), apa sebabnya?
c. Funduskopi
ü Media : jernih, ada kekeruhan(vitreous cell, perdarahan)
ü Papil : normal, atrofi, edema papil, edema papil akibat tekanan intrakranial meningkat.
ü Makula : refleks fovea cemerlang, edema, hole, eksudat radang, perdarahan, eksudat keras, eksudat lunak, atrofi RPE.
ü Retina : normal, eksudat keras, eksudat lunak, ablasio retina, perdarahan intraretina, perdarahan preretina, perdarahan subretina.
d. Kesimpulan Pemeriksaan
ü Tulis kesimpulan pemeriksaan secara ringkas dan lengkap sehingga dari kesimpulan ini dapat mengarah ke diagnosis.
e. Diagnosis: Tulis diagnosis sesuai dengan ICD 10
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
ü Refraksi: autorefraktometri, keratometri
ü COA : USG A-Scan dan B-Scan, Biomikroskopi
ü Sudut iridokornea: gonioskopi
ü Segmen Posterior: Oftalmoskopi indirek, Foto fundus, OCT(Optical Coherence Tomography), USG pada saat segmen anterior keruh, Retinometri, Biometri
V. TERAPI
a. Terapi kausal: antibiotik, antivirus, antijamur, antiparasit, kortikosteroid, NSAID, antiglaukoma, dll.
b. Terapi simptomatik: analgetik, antipiretik, miotikum, midriatikum, siklopegikum, dll.
VI. PROGNOSIS(baik, dubia ad bonam, dubia ad malam, buruk)
a. Ad Visam : fungsional
b. Ad Sanam : sanationam, kambuh/terjadi kembali
c. Ad Vitam : fungsi vital/kehidupan
d. Ad Kosmetikam: kosmetika/estetis
*Untuk penemuan kelainan yang menjadi pokok dalam status agar dibuat deskripsi selengkap-lengkapnya.
Sumber:
Hartono, Muh. Ali Faisal, Nur Shani Meida. 2011. Ilmu Penyakit Mata. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.
Download contoh pengisian status koas disini
thank broo
BalasHapus